附件：商户信息登记表 （第二页有模板，请根据模板填写）

2018年12月8 日

商户基本信息
统一社会信用代码/营业执照号码	915101067587899142
营业名称	四川太极大药房连锁有限公司金牛区蓉北商贸大道药店	营业地址	成都市金牛区蓉北商贸大道二段228号
法人/经营者姓名	李坚	法人/经营者身份证号码	510102196601037518
法人电话	13980680653
是否加盟店	(是 (否	加盟品牌
企业类型：	其他有限责任公司分公司	市社保定点医保编码：	072145
移动支付业务信息
业务联系人	明登银	联系人电话：	17318664300
联系人邮箱	tjdyfzgb@163.com	门店电话：	028-66153945
财务联系人	陈燕	联系人电话	028-69515622 15682033196
结算账户信息	银行卡结算	结算账户名称	四川太极大药房连锁有限公司
结算账号	2001014210017332
开户支行名称	中国民生银行股份有限公司成都分公司
银行名称	中国民生银行
银行英文简称	CMBC
本单位承诺上述信息内容真实、合法、有效。如果上述信息与真实情况不符，或有任何与法律相抵触的地方，本单位将承担由此产生的一切法律后果及责任。

经 办 人：杨素芬

日 期：2018-12-8
*红色字体请填完后删除即可

附件：商户信息登记表（模板）

2018年 1 月 1 日

商户基本信息
统一社会信用代码/营业执照号码	91330100716105852F
营业名称	阿里巴巴（中国）网络技术有限公司	营业地址	浙江省杭州市滨江区网商路699号
法人/经营者姓名	戴珊	法人/经营者身份证号码	510101198012301234
法人电话	13888888888
是否加盟店	(是 (否	加盟品牌	成都某某药业连锁
企业类型：	有限责任公司	市社保定点医保编码：	888888
移动支付业务信息
业务联系人	张三	联系人电话：	13555555555
联系人邮箱	youxiang@youxiang.com	门店电话：	028-88888888
财务联系人	李四	联系人电话	13666666666
结算账户信息	银行卡结算	结算账户名称	阿里巴巴（中国）网络技术有限公司
结算账号	1234567890987654321
开户支行名称	中国邮政储蓄银行股份有限公司成都市世纪城支行
银行名称	中国邮政储蓄银行
银行英文简称	PSBC
本单位承诺上述信息内容真实、合法、有效。如果上述信息与真实情况不符，或有任何与法律相抵触的地方，本单位将承担由此产生的一切法律后果及责任。

经 办 人：张三

日 期：2018年1月1日