附表1
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
首次报告□        跟踪报告□                                               编码：                                   
报告类型：新的□  严重□  一般□       报告单位类别：医疗机构□   经营企业□   生产企业□   个人□   其他□                
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
患者姓名:王素芬	性别：女	出生日期1975 年7月6　日
或年龄： 	民族：汉	体重（kg）：60	联系方式：大邑王泗李安村11组	
原患疾病:气血虚弱 月经不调	医院名称： 
病历号/门诊号：	既往药品不良反应/事件： 不详
家族药品不良反应/事件：不详	
相关重要信息： 吸烟史□  饮酒史□  妊娠期□  肝病史□  肾病史□  过敏史□               其他□                
	
药品	批准文号	商品名称	通用名称
（含剂型）	生产厂家	生产批号	用法用量
（次剂量、途径、日次数）	用药起止时间	用药原因	
怀疑药品									

		
归芪生血颗粒	美美	重庆涪陵制药厂	13010026	一日三次  一次一袋	2014年5月20日		

	不良反应/事件发生时间：　2014　年　5  月　22 日	
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
患者王素芬，因气血虚弱 ,月经不调，到药房购买归芪生血颗粒，于2014年5月20日开始服用，两天后出现头晕，心慌，出汗，月经干净后一周又来月经，到门店询问情况，店员让她先停止服用，待月经干净三天后再开始服用，再观察。在2014年6月2日她到门店说出现和上次一样的状况，店员建议她停止服用并给她办理了退货。

	
不良反应/事件的结果：痊愈□      好转□      未好转□      不详□      有后遗症□  表现：                              
死亡□      直接死因：                             死亡时间：       年    月    日      	
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？           是□   否□   不明□   未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？     是□   否□   不明□   未再使用□
此处所指再次使用，定义是在一个服药期间时间段以内的再次使用，若患者在一个住院期间服药多次发生不良反应，这个不算是再次使用；若患者在第一个服药期间发生反应，出院以后或是停药以后，在下一次住院或是服药期间发生类似反应，这种情况我们才能认定为再次使用。	
对原患疾病的影响： 不明显□   病程延长□   病情加重□   导致后遗症□   导致死亡□	
关联性评价	报告人评价：　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　
报告单位评价：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：	
报告人信息	联系电话：	职业：医生□　 药师□　 护士□    其他□     	
	电子邮箱：	签名：	
报告单位信息	单位名称：　　　　　　　      　　　 	联系人：	电话：　　	报告日期：  　年　　月　　日   	
生产企业请
填写信息来源	医疗机构□    经营企业□    个人□    文献报道□    上市后研究□    其他□                	
备       注